Poučenie a informovaný súhlas pacienta

Svojim podpisom potvrdzujem, že:

  • som bol/-a poučený/-á a informovaný/-á podľa § 6 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti o účele, povahe, postupe, možných rizikách a komplikáciách poskytovanej zdravotnej starostlivosti;
  • beriem na vedomie, že môžem kedykoľvek požiadať o doplnenie poučenia;
  • (v prípade žien) – v čase vyšetrenia nie som  g r a v i d n á, a v prípade že som dojčiaca matka, informovala som o tejto skutočnosti ošetrujúceho lekára / zdravotný personál;
  • súhlasím s navrhnutým postupom a s vyšetrením;
  • beriem na vedomie, že tento súhlas môžem kedykoľvek slobodne odvolať – osobne alebo zaslaním písomného odvolania súhlasu na adresu sídla spoločnosti MRI, s.r.o.;
  • vyhlasujem, že som pravdivo a úplne informoval o svojom zdravotnom, fyzickom duševnom stave ako aj o ďalších okolnostiach, ktoré môžu mať vplyv na poskytnutie, priebeh a následky výkonu zdravotnej starostlivosti.

V Trnave, dátum: …………………………….…                                                                             Váha :                                        Výška:

 

PODPIS PACIENTA:          ______________________

MRI, s.r.o. – zmluvné pracovisko pre praktickú výučbu UCM v odbore rádiologická technika

Pre spoločnosť MRI, s.r.o. je veľmi dôležité, aby bolo zabezpečené spracúvanie a ochrana osobných údajov jej pacientov a klientov v súlade s platnou legislatívou. Viac informácií o účeloch a spôsobe spracúvania Vašich osobných údajov a Vašich právach, ktoré si môžete uplatniť nájdete na stránke www.izd-tt.sk alebo na výveskách v našich čakárňach.

Tlačivo PDF na stiahnutie, vytlačenie a vlastnoručný podpis

.