Vyplňte prosím tento formulár a potom ho 2x vytlačte. Vytlačený podpíšte a prineste so sebou na vyšetrenie. Formulár nikde neukladá údaje, preto ak prerušíte vypĺňanie, alebo v prehliadači obnovíte zobrazenie stránky, tak sa údaje vynulujú a budete ich musieť vyplniť znovu. Ďakujeme za pochopenie.

Inštitút zobrazovacej diagnostiky, MRI spol. s.r.o., Starohájska 2, 917 01 TRNAVA

Tel.: 033 / 2933230, 033 / 2933231, Fax: 033 / 2933232, e-mail: izd@izd-tt.sk, www.izd-tt.sk

MUDr. Vladimír Neuschl, PhD. - vedúci lekár a odborný zástupca

Žiadanka na vyšetrenie:MR  CT  CT / MR kardio  USG Mamo  RTG

Označte a vyplňte všetky relevantné polia.

Priezvisko a meno:
Rodné čislo:   Kód poisťovne:
Bydlisko:
Odosielajúci lekár  Kód lekára
Pracovisko
(adresa, telefón)
 
 
Objednaný dňa:   Termín vyšetrenia: Hodina:
Klinická diagnóza:
Štatistický kód:     Bol pacient na objednávanom vyšetrení? Áno Nie  
Ak ÁNO, tak kedy a kde?
Oblasť/ Orgán vyšetrenia:  
Užšia otázka:
Alergia v anamnéze: Áno  Nie | Ak ÁNO, typ:
Pri CT koronarografii – je možné tesne pred vyšetrením podať

β-blokátor (cca 50mg Corvitolu p.o.)  Áno Nie

NTG s.l. Áno Nie

Pri vyšetreniach, kde sa predpokladá aplikácia kontrastnej látky (CT, MR, IVU), u pacientov s alergiou na jód, polyvalentnou alergiou, astmou, predchádzajúcou alergickou reakciou na jódovú kontrastnú látku je potrebné tieto údaje uviesť na žiadanke!
ZHODNOTENIA RIZIKA CIN (contrast media induced nephropathy) indikujúcim lekárom
Kritéria CIN vyplniť
  - štádium renálnej insuficiencie:  
- hladina N-katabolitov – sérového kreatinínu:
 - hladina sérovej urei:
 - funkčné parametre obličiek - GF:
 
  
Dátum:     Odosielajúci lekár (pečiatka, podpis):

INFO PRE LEKÁRA

Upozornenie:

Žiadame o dôsledné dodržanie termínu vyšetrenia. Indikujúci lekár zodpovedá za prípravu pacienta (vrátane poučenia pacienta o danom vyšetrení). Potrebné je pripojiť zdravotný záznam, chorobopis a najmä dokumentáciu z predchádzajúcich RDG vyšetrení.

Nedostatočne vyplnená žiadanka nebude akceptovaná!

INFO PRE PACIENTA:

Súhlas s vyšetrením:

Bol som poučený a informovaný podľa zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti § 6 o účele, povahe, postupe, možných rizikách, komplikáciách poskytovanej zdravotnej starostlivosti a svojím podpisom potvrdzujem svoj súhlas s daným vyšetrením.

 

 

Podpis pacienta / ky:


 

 

Svojím podpisom potvrdzujem, že v čase vyšetrenia nie som gravidná.

 

Podpis pacientky


 

 

Inštrukcie k vytlačeniu:
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača alebo Ctrl + P (Command-P).

Späť na hlavnú stránku www.izd-tt.sk

 

Inštrukcie k uloženiu do PDF a odoslaniu emailom:
V Google Chrome pre Windows kliknite na Vytlačiť žiadanku a potom v ukážke pred tlačou v nastavení tlačiarne vyberte ako tlačiareň Microsoft PDF. Uložte súbor PDF do priečinka vo Vašom počítači a tento súbor odošlite emailom ako bežnú prílohu na našu adresu recepcia @ izd-tt.sk.

Podobný postup zvoľte aj v iných systémoch a prehliadačoch, kde môžete vybrať tlač do PDF, tj. uloženie do súboru PDF, ktorý následne odošlete ako bežnú prílohu emailu.

Pozrite si postup pre Google Chrome (obr. 1) a Výber tlačiarne v Internet Explorer (obr. 2)

Postup uloženia do PDF v Chrome


Postup uloženia do PDF v Internet Explorer