Označte a vyplňte všetky relevantné polia.
Objednaný dňa:
Klinická diagnóza:
Štatistický kód:
Ak ÁNO, tak kedy a kde?
Oblasť/ Orgán vyšetrenia:
Užšia otázka:
Alergia v anamnéze:
Pri CT koronarografii – je možné tesne pred vyšetrením podať
β-blokátor (cca 50mg Corvitolu p.o.)
NTG s.l.
Pri vyšetreniach, kde sa predpokladá aplikácia
kontrastnej látky (CT, MR, IVU), u pacientov
s alergiou na jód, polyvalentnou alergiou, astmou, predchádzajúcou
alergickou reakciou na
jódovú kontrastnú látku je potrebné tieto údaje uviesť na žiadanke!
ZHODNOTENIA RIZIKA CIN (contrast media induced
nephropathy) indikujúcim lekárom
- štádium renálnej insuficiencie:
- hladina N-katabolitov –
sérového kreatinínu:
- hladina sérovej urei:
- funkčné parametre obličiek - GF:
Dátum:
INFO PRE LEKÁRA
Upozornenie:
Žiadame o dôsledné dodržanie termínu vyšetrenia. Indikujúci lekár zodpovedá za
prípravu pacienta (vrátane poučenia pacienta o danom vyšetrení). Potrebné je
pripojiť zdravotný záznam, chorobopis a najmä dokumentáciu z predchádzajúcich
RDG vyšetrení.
Nedostatočne vyplnená žiadanka nebude akceptovaná!
INFO PRE PACIENTA:
Súhlas s vyšetrením:
Bol som poučený a informovaný podľa zákona č. 576/2004 o zdravotnej
starostlivosti § 6 o účele, povahe, postupe, možných rizikách, komplikáciách
poskytovanej zdravotnej starostlivosti a svojím podpisom potvrdzujem svoj súhlas
s daným vyšetrením.
Podpis pacienta / ky:
Svojím podpisom potvrdzujem, že v čase vyšetrenia nie som gravidná.
Podpis pacientky