Dotazník bude priložený k Vašej mamografickej dokumentácii.
Čestne prehlasujem, že som poistencom ZP (vyberte jednu možnosť)
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s.,
DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s.,
Union zdravotná poisťovňa, a.s.,
Iná poisťovňa, nie som poistený(á), neviem či som poistený(á)
V prípade, že tomu tak nie je, zaväzujem sa, že uhradím finančnú škodu
spôsobenú spoločnosti MRI, s.r.o.
Informovaný súhlas pacienta
Svojím podpisom potvrdzujem, že som bola poučená a informovaná podľa § 6
zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti o účele, povahe, postupe,
možných rizikách, komplikáciách poskytovanej zdravotnej starostlivosti a
svojím podpisom potvrdzujem svoj súhlas s daným vyšetrením, ako aj
pravdivosť uvedených údajov.
Zároveň svojím podpisom potvrdzujem, že v čase vyšetrenia nie som tehotná.
| Podpis pacienta: | (vzťah k pacientovi:) | V Trnave dňa: |
Informovaný súhlas s bioptickým výkonom
Svojím podpisom potvrdzujem, že som bola poučená a informovaná
podľa §6 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti o účele, povahe,
postupe, možných rizikách, komplikáciách navrhovaného bioptického výkonu a
svojím podpisom potvrdzujem svoj súhlas s daným vyšetrením, ako aj
pravdivosť uvedených údajov. ýkonom
| Podpis pacienta: | (vzťah k pacientovi:) | V Trnave dňa: |
Pre spoločnosť MRI, s.r.o. je veľmi dôležité, aby bolo zabezpečené spracúvanie a ochrana osobných údajov jej pacientov a klientov v súlade s platnou legislatívou. Viac informácií o účeloch a spôsobe spracúvania Vašich osobných údajov a Vašich právach, ktoré si môžete uplatniť nájdete na stránke www.izd-tt.sk alebo na výveskách v našich čakárňach.
Inštrukcie k vytlačeniu:
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača
alebo Ctrl + P (Command-P).