Vážený pacient, vyplňte prosím tento formulár a potom ho vytlačte. Vytlačený podpíšte a prineste so sebou na vyšetrenie vrátane podpísaného informovaného súhlasu pre vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Formulár nikde neukladá údaje, preto ak prerušíte vypĺňanie, alebo v prehliadači obnovíte zobrazenie stránky, tak sa údaje vynulujú a budete ich musieť vyplniť znovu. Ďakujeme za pochopenie.

Inštitút Zobrazovacej Diagnostiky MRI, s.r.o.
Poliklinika Družba Starohájska 2, 917 01 TRNAVA, detský pavilón

Tel.: 033 / 2933230, 033 / 2933231 Fax: 033 / 2933232,  www.izd-tt.skrecepcia@izd-tt.sk

 

Dotazník pred mamografickým vyšetrením

Meno a priezvisko: Dátum narodenia:
Odosielajúci lekár:
       

Otázky (odpovedajte, prosím, pravdivo, ide o Vaše zdravie) – vyberte správnu odpoveď:

Vyskytol sa vo Vašej rodine zhubný nádor PRSNÍKA alebo VAJEČNÍKA?
Ak áno: u matky, sestry, dcéry, otca, starej matky, tety, netere?
V akom veku:
Áno Nie
Mali ste v minulosti už realizované mamografické vyšetrenie?
Ak áno, kedy a kde:
Áno Nie
Podstúpili ste niekedy operáciu prsníka?
Ak áno, ktorého: ľavého , pravého a v ktorom roku
Áno Nie
Bol u Vás realizovaný odber vzorky z prsníka (tzv. biopsia)?
Ak áno, z ktorého prsníka: ľavého , pravého
Áno Nie
Podstúpili ste niekedy liečbu žiarením na oblasť hrudníka? Áno Nie
Mali ste niekedy úraz prsníka?
Ak áno, ktorého prsníka, ľavého , pravého ,  v akom veku:
Áno Nie
Máte momentálne nejaké problémy s prsníkom?
Ak áno, aké:
Áno Nie
Hmatáte si v súčasnosti nejaký NOVOVZNIKNUTÝ útvar (hrčku) v prsníku?
V ktorom prsníku? ľavý ,  pravý
Áno Nie
Je prítomná sekrécia (výtok) z bradavky? Áno Nie
Užívate hormonálnu liečbu aj v súčasnosti (hormonálna substitúcia, hormonálna
antikoncepcia, liečba pri asistovanej reprodukcii)?
Áno Nie


Dotazník bude priložený k Vašej mamografickej dokumentácii.

 

Čestne prehlasujem, že som poistencom ZP (vyberte jednu možnosť)

 

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s.,
DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s.,
Union zdravotná poisťovňa, a.s.,
Iná poisťovňa, nie som poistený(á), neviem či som poistený(á)


V prípade, že tomu tak nie je, zaväzujem sa, že uhradím finančnú škodu spôsobenú spoločnosti MRI, s.r.o.

 

Informovaný súhlas pacienta


Svojím podpisom potvrdzujem, že som bola poučená a informovaná podľa § 6 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti o účele, povahe, postupe, možných rizikách, komplikáciách poskytovanej zdravotnej starostlivosti a svojím podpisom potvrdzujem svoj súhlas s daným vyšetrením, ako aj pravdivosť uvedených údajov.


Zároveň svojím podpisom potvrdzujem, že v čase vyšetrenia nie som tehotná.

 

 

 

Podpis pacienta:    (vzťah k pacientovi:)    V Trnave dňa:   

 

 

Informovaný súhlas s bioptickým výkonom


Svojím podpisom potvrdzujem, že som bola poučená a informovaná podľa §6 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti o účele, povahe, postupe, možných rizikách, komplikáciách navrhovaného bioptického výkonu a svojím podpisom potvrdzujem svoj súhlas s daným vyšetrením, ako aj pravdivosť uvedených údajov. ýkonom

 

 

 

Podpis pacienta:    (vzťah k pacientovi:)    V Trnave dňa:   

 

 

 

L.DX.L.SIN.

 

 

 

Pre spoločnosť MRI, s.r.o. je veľmi dôležité, aby bolo zabezpečené spracúvanie a ochrana osobných údajov jej pacientov a klientov v súlade s platnou legislatívou. Viac informácií o účeloch a spôsobe spracúvania Vašich osobných údajov a Vašich právach, ktoré si môžete uplatniť nájdete na stránke www.izd-tt.sk alebo na výveskách v našich čakárňach.


Inštrukcie k vytlačeniu:
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača alebo Ctrl + P (Command-P).

Späť na hlavnú stránku www.izd-tt.sk