| Bola Vám už pri MR vyšetrení podaná kontrastná látka? | Áno | Nie |
| Ak áno, mali ste po podaní nežiadúce účinky ako teplo,
začervenanie, svrbenie, opuch, skrátenie dychu, závrate alebo kolaps? |
Áno | Nie |
| vypíšte ich: | ||
UPOZORNENIE:
1. V prípade vyššie uvedených implantátov a teliesok je potrebné potvrdiť
kompatibilitu s MR (doložiť certifikát výrobcu)
2. Všetky snímateľné kovové predmety je nutné si pred MR vyšetrením odložiť,
sňať. Rešpektuje pokyny rádiologického technika.
3. Pre ženy: na MR vyšetrenie hlavy sa odporúča nebyť nalíčená.
Čestne prehlasujem, že som poistencom ZP (vyberte jednu možnosť)
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s.,
DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s.,
Union zdravotná poisťovňa, a.s.,
Iná poisťovňa, nie som poistený(á), neviem či som poistený(á)
V prípade, že to tak nie je, zaväzujem sa, že uhradím finančnú škodu spôsobenú spoločnosti MRI, s.r.o.
Svojím podpisom potvrdzujem, že som bol(a) som poučený(á) o povahe MR
vyšetrenia podľa § 6 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti a
súhlasím s vyšetrením, zároveň súhlasím s podaním kontrastnej látky, ak to
bude vyšetrenie vyžadovať.
| Podpis pacienta / zástupcu: | (vzťah k pacientovi:) | Dátum: |
Pacient, zákonný zástupca alebo splnomocnenec pacienta je povinný poskytnúť osobné údaje na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti v požadovanom rozsahu, inak následkom neposkytnutia osobných údajov môže byť odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
Pre spoločnosť MRI, s.r.o. je veľmi dôležité, aby bolo zabezpečené spracúvanie a ochrana osobných údajov jej pacientov a klientov v súlade s platnou legislatívou. Viac informácií o účeloch a spôsobe spracúvania Vašich osobných údajov a Vašich právach, ktoré si môžete uplatniť nájdete na stránke www.izd-tt.sk alebo na výveskách v našich čakárňach.
Inštrukcie k vytlačeniu:
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača
alebo Ctrl + P (Command-P).