Vážený pacient, vyplňte prosím tento formulár a potom ho vytlačte. Vytlačený podpíšte a prineste so sebou na vyšetrenie vrátane podpísaného informovaného súhlasu pre vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Formulár nikde neukladá údaje, preto ak prerušíte vypĺňanie, alebo v prehliadači obnovíte zobrazenie stránky, tak sa údaje vynulujú a budete ich musieť vyplniť znovu. Ďakujeme za pochopenie.

MRI, s.r.o.,  Poliklinika Družba Starohájska 2, 917 01 TRNAVA, detský pavilón

Tel.: 033 / 2933230, 033 / 2933231 Fax: 033 / 2933232,  www.izd-tt.sk,  recepcia@izd-tt.sk

Dotazník bezpečnosti pred vyšetrením magnetickou rezonanciou (MR), poučenie a písomný informovaný súhlas pacienta v zmysle § 6 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti

Meno a priezvisko: Rok narodenia:
Hmotnosť: Výška:
Žiadate vyhotoviť obrazovú dokumentáciu z vyšetrenia aj na CD / DVD nosič? Áno, Nie
Boli ste už na vyšetrení MR? Áno, Nie - Dátum posledného MR vyšetrenia
Boli ste niekedy operovaný(á)? Áno, Nie - Ak áno, ktorý orgán:

Prosím, odpovedzte na nasledovné bezpečnostné otázky:

pacemaker, kardiostimulátor, defibrilátor Áno Nie ortopedický implantát, endoprotézu – umelý kĺb Áno Nie
inzulínovú pumpu Áno Nie   kovové črepiny Áno Nie
svorky/klipy, stenty/výstuže, filtre Áno Nie   kovové zubné náhrady, snímateľnú zubnú náhradu Áno Nie
umelú srdcovú chlopňu Áno Nie   Očnú protézu / umelú šošovku Áno Nie
klaustrofóbia Áno Nie   tetovanie, permanentný make-up Áno Nie
alergia Áno Nie   ak áno na čo?
Iné predmety a implantáty Áno Nie aké a kde?
Pre ženy: ste tehotná? Áno Nie   dojčíte? Áno Nie

 

Bola Vám už pri MR vyšetrení podaná kontrastná látka? Áno Nie
Ak áno, mali ste po podaní nežiadúce účinky ako teplo, začervenanie,
svrbenie, opuch, skrátenie dychu, závrate alebo kolaps?
Áno Nie
 vypíšte ich:

UPOZORNENIE:
1. V prípade vyššie uvedených implantátov a teliesok je potrebné potvrdiť kompatibilitu s MR (doložiť certifikát výrobcu)
2. Všetky snímateľné kovové predmety je nutné si pred MR vyšetrením odložiť, sňať. Rešpektuje pokyny rádiologického technika.
3. Pre ženy: na MR vyšetrenie hlavy sa odporúča nebyť nalíčená.

 

Čestne prehlasujem, že som poistencom ZP (vyberte jednu možnosť)

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., DÔVERA zdravotná poisťovňa, a.s.,
Union zdravotná poisťovňa, a.s., Iná poisťovňa, nie som poistený(á), neviem či som poistený(á)

V prípade, že to tak nie je, zaväzujem sa, že uhradím finančnú škodu spôsobenú spoločnosti MRI, s.r.o.


Svojím podpisom potvrdzujem, že som bol(a) som poučený(á) o povahe MR vyšetrenia podľa § 6 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti a súhlasím s vyšetrením, zároveň súhlasím s podaním kontrastnej látky, ak to bude vyšetrenie vyžadovať.

 

 

Podpis pacienta / zástupcu:    (vzťah k pacientovi:)    Dátum:   

 

Pacient, zákonný zástupca alebo splnomocnenec pacienta je povinný poskytnúť osobné údaje na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti v požadovanom rozsahu, inak následkom neposkytnutia osobných údajov môže byť odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

 

Pre spoločnosť MRI, s.r.o. je veľmi dôležité, aby bolo zabezpečené spracúvanie a ochrana osobných údajov jej pacientov a klientov v súlade s platnou legislatívou. Viac informácií o účeloch a spôsobe spracúvania Vašich osobných údajov a Vašich právach, ktoré si môžete uplatniť nájdete na stránke www.izd-tt.sk alebo na výveskách v našich čakárňach.


Inštrukcie k vytlačeniu:
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača alebo Ctrl + P (Command-P).

Späť na hlavnú stránku www.izd-tt.sk